Aufwärmen unterkühlter Patienten

Es kommt immer wieder einmal vor, das plötzlich ein unterkühlter Patient in die Klinik gebracht wird. Dann ist die Kardiotechnik gefordert, um den Patienten wieder aufzuwärmen.

Im folgenden möchte ich kurz das Vorgehen bei der Behandlung hypothermer Patienten vorstellen (angelehnt an Protokoll Unispital Zürich):

Vorgehen bei akzidenteller Hypothermie

Definition
unbeabsichtigtes Absinken der Kernkörpertemperatur unter 35°C

Ätiologie

  • Kälteexposition und Intoxikation
  • Wasserunfälle (Wildwasser, Baden, Surfen, …)
  • Alpinunfälle (Lawinenunfall, Gletscherspaltensturz, …)
  • Polytrauma
  • Verbrennungstrauma
unterkuehlt

Indikation der HLM bei extremer Hypothermie (Kernkörpertemperatur unter 28°C) und therapie-refraktärem Kammerflimmern oder Asystolie

Kanülierung
perkutane Kanülierung der Vena femoralis communis rechts mit Fem Flex 24/28 Fr. und perkutane Kanülierung der Arteria femoralis communis links mit einer Fem Flex 18/20 Fr.

HLM-Set
beschichtetes System, da die Patienten eine Hypothermie induzierte Koagulopathie mit Störung der Thrombozytenfunktion und erhöhter Fibrinolyse aufweisen, es besteht die Gefahr der Entwicklung einer dissiminierten intravasalen Gerinnung (DIC).

Flow
hohen Flow anstreben, da der periphere Widerstand durch den Aufwärmvorgang sinkt und vasoaktive Substanzen in der Hypothermie kaum Wirkung zeigen

Volumenmanagement
hohe Volumenzufuhr (die kältebedingte Vasokonstriktion führt zur Kältediurese und folglich zur Zunahme der Blutviskosität, Cave: Hämatokrit!)
Kristalloide bei Temperaturen unter 28°C (HF-Lösung anstatt Ringer-Laktat verwenden wegen Gefahr der Hyperkaliämie und dem eingeschränkten Lebermetabolismus mit möglicher Laktatkumulation)
Kolloide bei Temperaturen über 28°C (wichtig zur Verhinderung von Gewebsödemen durch Erhöhung des KOD).
Kontinuierliche Hämofiltration zur Kalium- und Laktatelimination und Hämokonzentration (Gewebsödemprophylaxe)

Aufwärmen
Starttemperatur des Primings soll der Kernkörpertemperatur des Patienten entsprechen. Danach ca. 4°C/h (Temperaturgradient bis 6°C) aufwärmen. Der Patient wird maximal bis 35°C aufgewärmt (Neuroprotektion).

Blutgasmanagement
Gaseinstellung nach Bypassstart der Körpertemperatur des Patienten anpassen.
Die Abnahme des Metabolismus um 5-8% pro 1°C führt zur Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve und zur Azidose.

Komplikationen

„Afterdrop“
Es kommt zu Rückfluss von „kaltem“ Blut aus den Extremitäten, wodurch es zu einem weiteren Absinken der Körperkerntemperatur kommt. Hierdurch nimmt die Inzidenz an malignen Herzrhythmusstörungen zu.

Störung des Säure-Basen-Haushalts
Durch Reperfusion von im Rahmen der akzidentellen Hypothermie minderdurchbluteten Regionen, kann es zu einer zunehmenden Laktatazidose kommen.

Vasogener Schock
Bei erniedrigter Körperkerntemperatur ist die kardiale Kompensation einer peripheren Vasodilatation begrenzt, sodass eine Schocksymptomatik bei unzureichender Steigerung des Herzminutenvolumens auftreten kann.

Vorteile

  • kontrolliertes Erwärmen
  • ausreichende Perfusion
  • Verhinderung der Herzdilatation bei anhaltendem Kammerflimmern
  • optimale Volumensteuerung
  • Oxigenierung unabhängig von der pulmonalen Funktion

Nachteile

  • Gerinnungsstörungen
  • Komplementaktivierung